|
Kognitiv Beteendeterapi
– KBT
Vad är kognitiv beteendeterapi?
Som namnet antyder är kognitiv beteendeterapi
(KBT) en integrativ form av psykoterapi bestående av såväl kognitiva
som beteendeinriktade teorier samt analys- och behandlingsmetoder.
Det underliggande antagandet är att olika svårigheter i livet i stor
utsträckning har sitt ursprung i (eller vidmakthålls och förvärras
av) kognitiva och beteendemässiga processer. De olika
KBT-strategierna syftar till att vara ett medel för patienten att
undersöka och bearbeta dessa processer, dvs. de sätt individen ser
på sig själv och sin omgivning (kognitioner) samt de sätt på vilket
individen agerar på omgivningen (beteenden). Terapiformen är idag
den snabbast växande i världen och tilllämpas, förutom i
individualformat, även som grupp-, familje- och parterapi.
Vetenskapligt utvärderade och effektiva KBT-tillämpningar finns för
en rad störningar och problembilder hos olika åldersgrupper
(barn/ungdomar, vuxna och äldre), t.ex.:
-
Aggressivitet
-
Beroendeproblematik
-
Depression och bipolär störning
-
Dåligt självförtroende/låg självkänsla
-
Fobier och generaliserad ångest
-
Hypokondri (hälsoångest)
-
Huvudvärk
-
Kriminalitet/uppförandestörningar
-
Kronisk smärta och medicinska problem
-
Kroniskt trötthetssyndrom
-
Neuropsykiatriska störningar (ADHD, Tourettes
syndrom, etc.)
-
Paniksyndrom
-
Posttraumatiskt stressyndrom
-
Psykotiska störningar/schizofreni
-
Personlighetsstörningar
-
Separationsångest, skolsvårigheter, mobbning,
etc.
-
Psykosomatiska och stressrelaterade problem
-
Relations- och sexuella problem
-
Sömnstörningar
-
Tvångssyndrom
-
Utvecklingsstörningar och autism
-
Ätstörningar
I USA och i stora delar av övriga världen är KBT
den teoretiska inriktning som huvuddelen av de kliniska psykologerna
och psykoterapeuterna arbetar utifrån. I Sverige är dock bilden
annorlunda. Klinisk tillämpning av och utbildning i psykoterapi har
i landet av tradition dominerats starkt av andra teoretiska
inriktningar på området. Det innebär att utbudet av KBT överlag ännu
måste betraktas som eftersatt i relation till den efterfrågan som
finns från såväl patienthåll och vårdgivare, eller som skulle
motiveras av terapiformens ställning inom empirisk forskning.
KBT historiskt
Beteendeterapi (1950–1970)
Den tidiga beteendeterapin (BT) utvecklades parallellt i främst
England, Sydafrika och USA mellan 1950-1970. Förgrundsgestalter var
bl.a. den sydafrikanske psykiatern Joseph Wolpe, den tysk-brittiske
psykologen Hans Eysenck och den amerikanske psykologen B. F.
Skinner. Även om skillnader fanns mellan deras arbetssätt och
teorier företrädde de alla ett inlärningspsykologiskt synsätt på
människan. De såg psykoterapins grund som en vidareutveckling av
kända och välstuderade inlärningsmekanismer samt att den empiriska
prövningen var den nödvändiga grunden för psykoterapier.
Kognitiv terapi (1970–1985)
Utvecklingen av mer kognitivt orienterade inlärningsteorier och
analys- och behandlingsmetoder ägde rum i USA i mitten av 1960-talet
och framåt. Man förespråkade en bredare inlärningsteori där
kognitiva mediatorer för inlärningen betonades. Några pionjärer i
denna ”kognitiva våg” inom beteendeterapin och i psykoterapin i
stort var amerikanerna Albert Bandura, Aaron T. Beck, Albert Ellis
och Donald Meichenbaum. Av dessa är det sannolikt Aaron T. Beck som
med sin kognitiva terapi (KT) haft störst inflytande på den moderna
kognitiva beteendeterapin.
Integrerad kognitiv beteendeterapi (1986– )
Från mitten av 80-talet började denna integration mellan den
klassiska beteendeterapin och de mer kognitivt orienterade
psykoterapierna att rejält ta fart. Integrationen underlättades av
den s.k. ”kognitiva revolutionen” inom psykologin under 1960 till
1970-talet vars strömningar inte lämnade beteendeterapeuterna
opåverkade. De började därför benämna terapiformen kognitiv
beteendeterapi – en ny och integrativ terapiform där kognitiva och
beteendeinriktade teorier och metoder kombinerats till en lyckosam
mix. Under senare år har vissa former av KBT även integrerat
strömningar från en rad andra håll och anpassat metoderna till en
KBT-teoretisk referensram. T.ex. metoder som träning i medveten
närvaro (mindfulness), acceptans- och valideringsstrategier och
metoder för motiverande samtal (motivational interviewing).
Kännetecknande drag
I avsnittet presenteras några kännetecknande drag
för KBT. Det bör dock påpekas att det inte finns någon universell
lista över kännetecknande drag men följande punkter är sådana som de
flesta KBT-terapeuter sannolikt instämmer i.
Målinriktat arbetssätt
Patienten och terapeuten sätter tillsammans upp explicita mål
för det psykoterapeutiska arbetet. Diskussionerna kring målen med
terapin hjälper patienten att klargöra dennes förväntningar på
terapin och eventuella missuppfattningar kring det terapeutiska
arbetet kan tidigt undanröjas. Att tillsammans diskutera konkreta
mål för terapin leder även till en betoning på möjligheter och
förändring och förstärker patientens aktiva roll i det terapeutiska
arbetet.
Samarbete mellan terapeut och patient, aktiv
terapeut och patient KBT-terapeuten strävar efter ett uttalat
samarbete med patienten (s.k. kollaborativ terapeutisk relation).
Patientens problem anses bättre kunna förstås och lösas om båda är
aktivt engagerade, bidrar med sina respektive kunskaper och tar ett
delat ansvar för att lösa problem. Terapeuten är aktiv genom att:
ställa s.k. sokratiska frågor (frågor som tvingar till eftertanke
och reflektion och därmed hjälper patienten att se saker från andra
synvinklar), lära ut nya färdigheter, undervisa om patientens
problem, planera hemuppgifter, etc. Patienten är aktiv genom att:
registrera beteenden och tankar, utföra hemuppgifter, praktisera nya
färdigheter, värdera och balansera negativa tankar, bidra till
sessionerna genom att inför dessa tänka igenom vad han/hon vill ta
upp, etc.
Strukturerade sessioner
Strukturen hjälper KBT-terapeuten att använda tiden på ett så
ändamålsenligt sätt som möjligt för att kunna genomföra olika
behandlingsinterventioner och uppnå de uppsatta målen. Vidare
förmedlar det strukturerade arbetssättet de färdigheter och
beteenden som KBT-terapeuten vill lära ut, nämligen målorienterat
och aktivt problemlösande fokuserat på specifika svårigheter.
Naturligtvis varierar dock graden av struktur utifrån problemtyp och
steg i terapin.
Hemuppgifter
En behandlingssession varar vanligtvis mellan 45–60 minuter. Om
en klient enbart arbetar med sin problematik under den tiden betyder
det att veckans resterande 167 timmar inte används terapeutiskt. Det
leder i sin tur till att kontinuiteten i behandlingen tappas och att
behandlingstiden därmed förlängs. Hemuppgifter där patienten får en
möjlighet att på egen hand arbeta med det som är i fokus under
sessionerna används därför rutinmässigt. Dessa hemuppgifter kan
exempelvis handla om att göra systematiska observationer av sitt
tänkande och agerande, att söka upp fobiska situationer, arbeta med
olika typer av självhjälpsmaterial, på egen hand undersöka och
ifrågasätta egna tankemönster, eller prova nya färdigheter i de
reella situationer där de är tänkta att vara till hjälp för
individen.
Korttidsterapi
KBT är i första hand en korttidsterapi och en vanlig
behandlingslängd är 15–25 sessioner. Ett fixt antal sessioner
behöver dock inte nödvändigtvis bestämmas i förväg utan efter en
viss tids behandling (t.ex. sex till tio sessioner) kan en
utvärdering göras och fortsatt planering av terapin ske.
KBT-tillämpningar finns dock med behandlingslängder alltifrån en
session (t.ex. vid specifika fobier) till behandlingslängder över
flera år (t.ex. vid borderline personlighetsstörning).
Flexibelt användande av tiden
Alla sessioner behöver inte vara av samma längd eller ges med
samma periodicitet. T.ex. kan en serie av sessioner följas av en
serie kortare telefonsamtal eller kontakt över e-post.
Bedömningssamtal kan även många gånger förlängas till 80-90 minuter
(och därmed reduceras i antal) så att själva behandlingen kan
påbörjas snabbare. Behandlingen kan inledas med mer frekventa
sessioner, t.ex. två gånger i veckan, så att patienten snabbt kan
komma över de värsta besvären. Sessioner kan även förlängas under
vissa faser av behandlingen. Eller det motsatta, förkortas när
patienten börjar må bättre, och därmed själv kan ta ett större
ansvar för behandlingen.
Vanliga behandlingsmetoder
KBT-inriktade psykoterapeutiska metoder fokuserar
primärt på att direkt angripa dysfunktionellt beteende och tänkande
och därigenom även åstadkomma emotionell förändring. Med vägledning
av den aktuelle patientens problematik och utifrån den teoribaserade
kliniska fallanalysen väljer KBT-terapeuten behandlingsmetoder. Det
är vanligt att KBT-terapeuten flexibelt använder sig parallellt av
ett flertal metoder i ett och samma fall för att uppnå så god
behandlingseffekt som möjligt. Det finns ett stort antal
kognitivt-beteendeinriktade psykoterapimetoder – några av de
vanligaste är de nedanstående:
Psykoedukation (patientutbildning)
T.ex. för att informera om karaktären hos de problem patienten
beskriver, delge hypoteser om orsaker och vidmakthållande faktorer,
beskriva behandlingsmetoder eller kanske räta ut olika
missuppfattningar kring problematiken. Dessa pedagogiska inslag
lägger en grund för vidare KBT-interventioner.
Verbal (kognitiv) bearbetning av kognitioner
Ett flertal varianter av mer renodlat verbala (kognitiva)
metoder finns. De syftar alla till att förändra kognitioner direkt
via samtal eller vara ett förberedelsearbete inför olika
beteendetekniker och efterföljande kognitiv förändring.
Inledningsvis ”tränas” patienten att bli mer uppmärksam på de
hastiga, värderande och negativa tankar som åtföljer olika emotioner
och längre fram i terapin hjälper KBT-terapeuten patienten att
värdera och balansera dessa.
Exponering och beteendeexperiment
Vid exponering konfronteras patienten med det fobiska stimulus
som utlöser ångesten tills den minskar eller helt försvinner.
Metoden används för att lösa upp den intima associationen mellan
rädsla och ångest och olika fobiska (men objektivt ofarliga) stimuli
och därmed hjälpa patienten att utveckla mer flexibla och mindre
ångeststyrda strategier i tidigare ångestväckande situationer.
Patienten erfar även att det man fruktar inte inträffar om man
stannar kvar i situationen och låter ångesten komma och är därför en
mycket användbar metod för att åstadkomma kognitiv förändring.
Exponeringen sker därför ofta inom ramen för s.k. beteendeexperiment
där olika prediktioner ställs upp och testas (t.ex. att patienten
kommer att svimma om han/hon inte gör något för att kontrollera
ångesten under en panikattack).
Biblioterapi/självhjälp
Med biblioterapi menas användandet av skrivet material, ofta i
form av en självhjälpsmanual, som vägleder patienten genom
behandlingen. Denna typ av material används ofta i KBT som ett
komplement till den terapeutledda behandlingen och ett flertal
sådana patientmanualer finns för de mest skiftande områden.
Beteendeaktivering/aktivitetsinplanering
Oavsett om den bristande initiativlust som kan observeras hos
deprimerade är en orsak till eller en konsekvens av depressionen
leder den till en negativ affektiv spiral där passiviteten även
skapar en deprimerande livssituation. Beteendeaktivering är därför
en av de centrala komponenterna vid depressionsbehandling och syftar
till att bryta denna onda spiral.
Avslappningsövningar och medveten närvaro –
ett accepterande förhållningssätt
Om ångest- och stressreaktioner utgör ett inslag i problembilden
är många gånger avslappnings- och meditationstekniker av värde. Ett
av de enklaste sätten att uppnå viss avslappning är sannolikt att
placera in lustfyllda aktiviteter och tid för sig själv i
veckoschemat. Ett flertal mer specialiserade metoder finns dock,
t.ex. kan nämnas tillämpad avslappning – en form av
snabbavslappningsteknik - och medveten närvaro – en form av
meditation där skeenden (tankar och känslor) noteras men inte
värderas. Ett icke dömande och accepterande förhållningssätt
förespråkas.
Social färdighetsträning
Huruvida en patient har svårigheter med vissa sociala
färdigheter till följd av verkliga beteendebrister eller uppvisar
brister beroende på hindrande ångest är viktigt att klargöra under
utredningsfasen då det leder till olika behandlingar. Om det visar
sig att verkliga brister finns i förmågan är social
färdighetsträning, där patienten i rollspel får träna upp sin
sociala kompetens, en värdefull metod.
Empiriskt forskningsstöd
Är KBT en effektiv behandling?
BT och KBT har genomgått en omfattande empirisk prövning och har
visat sig vara en framgångsrik behandlingsmetod för en rad olika
psykiska störningar och livsproblem. I nypublicerade
sammanställningar av psykoterapiforskningen, såväl internationella
(t.ex. Roth & Fonagy, 2005) som svenska (SBU, 2004; 2005), dominerar
KBT och BT totalt och utgör ca 80–85 % av de evidensbaserade
psykoterapimetoderna för vuxna och barn. När resultaten av KBT följs
upp så visar även många studier goda långtidsresultat med KBT och
inte inom något område har KBT fått sämre resultat än andra
psykoterapeutiska insatser. Sammantaget ger således
utvärderingsforskningen ett överväldigande stöd för BT/KBT.
Hur står sig KBT i jämförelse med
läkemedelsbehandling?
I de behandlingsstudier där KBT har jämförts med olika
farmakologiska behandlingsansatser har det visat sig att KBT ger
minst lika bra resultat som dessa (t.ex. SSRI-behandling). Ett
resultat i många studier är att även om läkemedel ger bra resultat
på kort sikt så ger KBT bättre långtidsresultat. Sannolikt genom de
förändringar i livsstilen och den ökade förståelsen för vad som styr
problematiken som åstadkoms genom KBT. Den kliniska nyttan av
kombinationsbehandlingar (läkemedel plus KBT) varierar från syndrom
till syndrom och resultat finns alltifrån negativa
interaktionseffekter till positiva synergieffekter.
Var kan man få KBT?
På Beteendeterapeutiska föreningens hemsida finner man en
förteckning över KBT-terapeuter. Det är såväl personer som inom
ramen för olika yrkesfunktioner genomgått grundläggande
psykoterapiutbildning i KBT (s.k. steg 1-utbildning) samt de som
genomgått legitimationsgrundande psykoterapiutbildning i KBT (s.k.
steg 2-utbildning). Vissa av terapeuterna är verksamma inom
offentlig vård eller har vårdavtal, med t.ex. landsting. Ofta är man
som patient dock hänvisad till den privata marknaden och de
kostnader som detta kan vara förknippat med. För prisuppgifter bör
man kontakta respektive terapeut eller mottagning. En effekt av den
alltmer ökande efterfrågan på KBT är att terapiformen i annonser
m.m. erbjuds av psykoterapeuter och andra ”vårdgivare” utan formell
kompetens i KBT. Vi rekommenderar därför den som söker en
KBT-terapeut att försäkra sig om att denne har genomgått adekvat
utbildning vid någon av de utbildningsinstitutioner i landet som ger
KBT-utbildning. Läs gärna även på föreningens hemsida under rubriken
”Vad bör man tänka på när man söker terapi” inför val av terapeut. |
Utskriftsversion (pdf)